الأمومة: وفيات صادمة أثناء الولادة في المملكة المتحدة

تُركت أم في ملاءات ملطخة بالدماء لمدة ثلاثة أيام في مستشفى بريطاني كان مغلقًا تقريبًا في يناير بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة.
تروي فيليبا تشابمان قصتها مع الموظفين الذين رفضوا تنظيف سريرها في مستشفى ويليام هارفي في كينت ، جنوب شرق إنجلترا ، بعد أن أنجبت طفلها في مارس 2022.
وقالت لبي بي سي إن تجربتها كانت “مروعة” وأنها لن تعود إلى تلك الثقة لأنها كانت تخشى على حياتها.
اعتذرت وحدة الولادة للسيدة تشابمان عن تجربتها المؤلمة والفشل الهائل للفريق الطبي.

تذكرت تشابمان محنتها المروعة بعد أن تبين أن مفتشي الصحة فكروا في إغلاق قسم الأمومة / التوليد في مستشفى ويليام هارفي في وقت سابق من هذا العام بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة.

لكن لجنة جودة الرعاية ، التي زارت المستشفى ، دعت إلى “تحسينات فورية” للقسم بدلاً من إغلاقه.
جاءت نتيجة التفتيش الذي أجرته هيئة المراقبة والتفتيش بعد أسابيع من المراجعة في أكتوبر ، والتي خلصت فيها اللجنة إلى أنه كان من الممكن إنقاذ 45 طفلاً على الأقل في مستشفيين يديرهما صندوق مستشفيات إيست كينت لو حصلوا على رعاية أفضل من قبل يثق.

“تجربة مروعة”
بعد المخاض ، طلبت تشابمان الحصول على حقنة فوق الجافية (تُعطى في أسفل الظهر لتخفيف الألم في النصف السفلي من الجسم أثناء الولادة المهبلية) ، ولكن قيل لها إنه لا يوجد أحد يساعدها.
قالوا لها: “من أجل الحصول على اسمك في قائمة الانتظار ، عليك الانتظار حتى تصل إلى مرحلة تكون فيها حياتك أو حياة طفلك في خطر. كان الأمر مروعًا.”

وُلد طفلها ، أمبروز ، بعد ساعات من إجراء شق في الفرج ، ولكن بعد ولادته بفترة وجيزة ، أصيب باليرقان (مرض صفار البيض أو صفار أبو) ، لذلك اضطرت الأم ومولودها إلى البقاء في المستشفى لمدة خمسة أيام .
لكن المرأة تركت ملاءات ملطخة بالدماء لمدة ثلاثة أيام ، على الرغم من طلباتها المتكررة للحصول على ملاءات وشراشف نظيفة.
قالت: “بقيت في الملاءات التي أداوها علي”.
كشف فحص في مستشفى ويليام هارفي ، في شرق كينت ، عن حالات متعددة من الممارسات غير السليمة في جناح الولادة ، بما في ذلك عدم غسل الموظفين أيديهم عند الانتهاء من كل مريض وعدم وجود أجهزة الإنعاش.
بعد أيام من الزيارة ، أثارت هيئة الرقابة مخاوف تتعلق بالسلامة وهددت الثقة باتخاذ إجراءات إنفاذ لضمان حماية المرضى.
قالت هيلين جيتوس ، التي توفيت ابنتها حديثي الولادة في مستشفى الملكة إليزابيث الأم في إيست كينت ترست ، “هناك مشاكل أساسية مع هذه الثقة” ، مضيفة أن ابنتها توفيت بعد ثمانية أيام فقط من ولادتها في عام 2014.
“عندما ولدت ابنتي هارييت ، كانت رئيسة الممرضات والقابلة قلقة للغاية بشأن السلامة لدرجة أنها اعتقدت أنه يجب إغلاق ويليام هارفي على وجه الخصوص.”
وقالت لبي بي سي راديو 4 برنامج توداي “ها نحن بعد تسع سنوات تقريبا في وضع مماثل”. “ما كان يحدث للتو لم ينجح.”

تضمنت النتائج الرئيسية التي توصل إليها المفتشون ما يلي:
في مستشفى ويليام هارفي ، وجد المفتشون بقع دماء على مقاعد المراحيض.
في قسم الحضانة والفرز ، لاحظ المفتشون أن الموظفين لا يقومون دائمًا بتنظيف أيديهم أو استخدام مآزر وقفازات أثناء تقديم الرعاية.
لم تكن أجهزة الإنعاش في مكانها ولم يتم تنظيفها وفحصها بانتظام.
لم يحاول العاملون في المستشفى الحصول على رأي ثان عند الحاجة.
كانت معنويات الموظفين منخفضة في كلا المستشفيين.
لم يكن تعزيز المساواة والتنوع هو الحال دائمًا في مستشفى الملكة إليزابيث الأم.

بعد أن تعرضت للتهديد بالإغلاق من قبل شركة Kent Health and Social Care Ltd (CQC) ، وعدت الثقة بإدخال تحسينات فورية على الرعاية.
قررت CQC في النهاية أن المراقبة الأسبوعية لخدماتها ستكون كافية.
تم تخفيض التصنيف العام لـ CQC لخدمات الأمومة في مستشفيات ويليام هارفي والملكة إليزابيث الأم في مارغيت بعد التدقيق ، من “بحاجة إلى تحسين” إلى “غير ملائم”.
وقالت ديانا ويستوود ، مديرة العمليات في CQC في الجنوب ، إن الصندوق قد استخدم الآن “سلطات إنفاذ عاجلة” لـ “طلب تحسينات فورية”.
قالت تريسي فليتشر ، الرئيس التنفيذي لمستشفيات إيست كينت: “للأسف ، على الرغم من الالتزام والعمل الجاد لموظفينا ، عندما أجرت هيئة الرقابة عملية تفتيش في يناير ، وجدت CQC أن الثقة لم تكن تقدم باستمرار معايير رعاية الأمومة للنساء والعائلات التي كان ينبغي أن تكون “. منذ ذلك الحين ، قامت الأمانة بزيادة عدد طاقم الأطباء في خدمة الفرز في مستشفى ويليام هارفي ، وضمنت الوصول إلى أفضل معدات وأجهزة الطوارئ وتحسين التنظيف.
قالت فليتشر أيضًا إنها “آسفة حقًا” بشأن تجربة تشابمان.
“أنا ملتزم بإجراء التحسينات اللازمة لضمان أننا نقدم باستمرار معايير عالية من الرعاية لكل أسرة ، في كل مرة. أنا آسف لم يكن هذا هو الحال بالنسبة للسيدة تشابمان.”
“الرعاية دون المستوى الأمثل”
قال نيال ديكسون ، رئيس الأمانة العامة: “هذا تقرير واقعي وحاسم للغاية”.
وقال لبي بي سي برنامج توداي “كنا نعلم أن بعضًا من ذلك سيستغرق وقتًا ، لكن هذا التقرير يبرز كم هناك الكثير الذي يجب القيام به ، لكن بصراحة نحتاج إلى التركيز على الأساسيات أيضًا”.
“هناك مدير جديد للقبالة ونائب قابلة ، وكلاهما ينتميان إلى أمانات بارزة ، وأنا أعلم أن تركيزهما ينصب على تصحيح هذه الأساسيات ووضع تلك الأساسيات في مكانها الصحيح.”
فحصت المراجعة المستقلة في أكتوبر ، والتي ترأسها الدكتور بيل كيركوب ، فترة 11 عامًا من عام 2009 في المستشفيين.
ووجدت أنه من بين 202 حالة تم تدقيقها ، كان من الممكن إنقاذ 45 طفلاً لو تلقوا رعاية أفضل من الأمانة.
كشفت المراجعة عن “نمط واضح” للرعاية “دون المستوى الأمثل” أدى إلى ضرر كبير ، وقالت إن العائلات تم تجاهلها.
قال جيتوس: “كان يجب أن يكون لدي الآن فتاة تبلغ من العمر تسع سنوات ، أستعد للذهاب إلى المدرسة ، لو كانت هناك فقط”.
كتب التحليل التالي مارك نورمان ، مراسل بي بي سي لشؤون الصحة في جنوب شرق الشرق الأوسط:
إنه تقرير فظيع آخر من المفتشين.
علينا أن نوجه المزيد من الإدانة للمديرين ونذكر أن الأمانة العامة ليس لديها عدد كاف من الموظفين في قسم الأمومة ، ولا يوجد لديها طاقم طبي بالمؤهلات والمهارات والتدريب والخبرة المناسبة.
لكن هناك مسألتان تهمني:
أولاً ، جاء هذا الفحص بعد شهرين من نشر تقرير الدكتور بيل كيركوب – الذي أشار إلى أن سوء المعاملة في المستشفيات في جنوب شرق إنجلترا تسببت في وفاة 45 رضيعًا خلال عقد من الزمن – وكان السؤال: لماذا لم يفعل كبار المديرين البدء في إجراء تغييرات أمان بسيطة في الأسابيع التي تلت هذا التقرير؟
ثانيًا ، كان لدى NHS مستشارون لتحسين الأمومة يدعمون الصندوق على مدار السنوات الأربع الماضية. من المقلق أنه مع وجود الكثير من الدعم والتدقيق ، تستمر هذه المشكلات ولا يبدو أنها تتحسن.